FORMULÁRIO PARA COTAÇÃO DE SEGURO DE AUTOMÓVEIS

Pessoa:      Física      Jurídica

Vínculo com o veículo:   ** Escolha ** Proprietário(a) Parente / Amigo Pretende Adquirir

Motivo da Consulta:      Seguro Novo      Renovação

Procedência do Veículo:      Nacional      Importado

Marca:   ** Escolha ** Audi BMW Citroen Fiat Ford GM Honda Hyundai Kia Motors M. Benz Mitisubishi Peugeot Renaut Toyota VW Outro...   Outra, qual?  

Modelo:   (ex. Gol - Uno)  Portas:    2    4

Versão:      (ex.: CD/GLS)

Ano de Fabricação:      Ano do Modelo:  

Motor:   ** Escolha ** 1.0 1.3 1.6 1.8 2.0 3.0 4.0 Outro...    Outro, qual?  

Câmbio:   ** Escolha ** Mecânico Automático    Válvulas:   ** Escolha ** 8v 16v 24v outro

Combustível:    Gasolina   Diesel  Álcool  Gás  Flex

Nº do Chassi:      Nº da Placa:  

Tem dispositivo anti-furto?      Sim      Não

Qual dispositivo anti-furto?  

O proprietário é pessoa:     Física      Jurídica

Sexo:   ** Escolha ** Masculino Feminino    Idade:      Anos.

COTAÇÃO ESPECIAL: Objetivando minimizar custo, pela avaliação da característica do risco, a critério da seguradora poderá ser aplicado desconto adicional. Para otimizar essa consulta, por favor preencher os itens relacionados abaixo. As informações aqui prestadas são de forma espontânea.

Nº do CPF do Condutor do Veículo:  

Nº da CNH do Condutor do Veículo*:   

* Informar quando o valor do veículo for igual ou superior a R$ 80 mil reais.

Seguradora:    Apólice nº:  

Vencimento:  

Bônus:      Ano do primeiro seguro:  

Foi utilizado:      Sim      Não   Quantas vezes?  

Idade:     Anos.   Tempo de habilitação:      Anos.

Estado civil:   Solteiro      Casado  
   Outro  

Reside com pessoas entre 16 e 25 anos:    Sim      Não

Dirige(m):     Sim      Não

Sexo:   ** Escolha ** Masculino Feminino    Profissão:  

Vínculo com o proprietário do veículo:   ** Escolha ** O Próprio Cônjuge Filho Pai / Mãe Irmão Outro

Reside em:   ** Escolha ** Casa Apartamento Casa Em Condomínio Fechado

Veículo furtado / roubado nos últimos 2 anos:      Sim      Não

Reside e trabalha no mesmo município:      Sim      Não

Utilização:   Ida e volta ao trabalho Uso do trabalho Lazer

Distância da residência até o local de trabalho:   ** Escolha ** Até 10km Até 20km Até 30km Até 40km Acima

Usa para ir a Faculdade / Escola:      Sim      Não

De dia, é guardado em garagem fechada:      Sim      Não

De noite, é guardado em garagem fechada:      Sim      Não

Cidade de maior permanência do veículo:  

CEP de Pernoite:  

Média mensal de Km:      500 à 1.500 km      + de 1500 Km  

O correto preenchimento deste questionário, agilizará e permitirá fazer avaliação real do risco, buscando-se sempre o melhor Custo X Benefício.